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                  醫生VS患者:治療到底聽誰的?
                  2015-03-19
                   
                  在診療過程中,患者應該接受醫生的標准化治療,還是選擇一個患者自己覺得合適的治療呢?這個開放性的問題在金羽青的朋友圈裏得到熱議。

                  近日,一個病例在金羽青的微信朋友圈裏引發一場大討論。

                  一名患有原發性肝癌無肝內轉移的患者,被當地醫院建議做化療。整形外科醫生出身的就診通創始人金羽青恰好與這名患者相熟。金羽青認爲,雖然他不是肝膽外科的,但參照指南標准,這名患者應該進行手術。他又請教了兩家不同醫院的肝膽外科醫生,都說應該手術,無需化療。當金羽青告訴患者的時候,得到的消息卻是,患者家屬最終決定選擇介入,因爲這樣創傷小。

                  聽到患者家屬的選擇,金羽青剛開始覺得有些郁悶,"你應該相信醫生啊,有條件手術應該手術!"

                  抛開介入好還是手術切除好的專業問題,金羽青後來一直在想,"病人到底應該聽醫生,還是應該在了解各種方法的利弊後選擇一個他認可的方法?"仔細想想之後,他越來越傾向于後者。

                  在診療過程中,患者應該接受醫生的標准化治療,還是選擇一個患者自己覺得合適的治療?這個開放性的問題在金羽青的朋友圈裏得到熱議。

                  標准化VS個性化

                  傳統的醫療模式中,病人往往是順從的、被動的,治療的主動權掌握在醫生手中,標准化治療中的個性化色彩是比較淡的。隨著移動醫療的發展,患者逐漸成爲聰明的病人,醫生與患者之間的信息不對稱現象逐漸緩解,病人對治療方案的參與度更高。

                  北京協和醫院的一位前輩也加入討論,他稱:"建議化療、建議介入的也都是醫生,于是病人選擇了創傷最小的。得先培訓醫生標准化,再結合病人病情、個人意願等進行個體化。"

                  談及爲什麽傾向于選擇個性化治療,金羽青對健康界表示,在醫學院接受教育的時候,老師通常會教育學生,一名合格的醫生只要按照臨床指南去做就可以了。但是,在跟著高年資醫生實習的時候,他們會覺得臨床指南和就診規範並不是萬全的,病人需求也是不同的。這時,醫生就要思考:什麽樣的治療對病人來說更合適呢?

                  "醫生認爲的治療標准對病人來說就一定是好的嗎?"金羽青說,醫生很多時候無法感知病人家屬的壓力。"每一位醫生的選擇都有一定的出發點,但並不一定能夠達到好結果。在面對一種疾病時,如果醫生選擇了一個合適的治療手段,病人卻不一定能夠接受。病人考慮到風險、經濟等問題,可能無法完全理解醫生提供的各種治療方案的利弊。"

                  北京友誼醫院營養師顧中一也比較傾向于個性化治療,"就算作爲醫生,最終還是要以患者的利益作爲第一優先考慮基礎。由于患者的選擇不同,醫生要盡力保護病人的隱私。"

                  "作爲營養師,除了病人由于消化道問題需要飲食之外的藥物治療以外,我們通常會讓患者通過飲食等方法自行控制。同時,要盡可能地去教育患者。多數情況下,還是按照病人的意願,對治療方案進行取舍。"顧中一對健康界表示。

                  北京和睦家心髒中心心血管醫生周鵬認爲,在充分信任醫生的基礎上,患者應該接受醫生提供的標准化治療。"但事實上,無論多麽標准化的治療,最終都包含了一些必要的個體化原則。在醫生讓患者充分知情的過程中,醫生提供的治療方案通常包括了其他可替代的診療選擇。這樣的情況下,患者可以從中選擇自己認爲更合適的個性化治療方案,醫生也必須尊重患者的選擇。"

                  上海中山醫院信息中心主任陰憶青表示,"標准化是科學,個性化是人性,最佳方法應該是標准化策略下的個性化治療。說易行難,能夠真正做到的都是頂尖高手了。"

                  診療選擇權爭議

                  美國懸疑劇《豪斯醫生》中的House醫生認爲,醫生應該做出對病人最有利的判斷,然後只給病人一個選項。對此,陰憶青認爲,醫生可以只提供一個選項,但不強制患者執行。那麽,醫生是否被賦予了爲病人選擇治療方式的權利?

                  "我覺得醫生是沒有被賦予這樣的權利的。"金羽青表示,醫生從事著一種特殊的行業,是服務于病人的。可能由于信息不對稱,病人沒有能力自主選擇治療方案,這份權利就被委托給醫生。醫生並沒有權利隱藏其他治療方式的可選擇性。"

                  "大多數醫生都是會告訴病人各種治療方案的選項,"金羽青告訴健康界,但是在與病人的談話過程中,醫生一般會給病人一定的壓力或者誘導。醫生出于爲病人考慮,一般會比較傾向于說服病人選擇自己認爲比較合適的治療方案。"這是人類談話的本性。醫生找病人談話一般都是帶有誘導性的。"

                  顧中一也認爲,醫生在爲病人提供治療方案時,其中通常會有一個醫生自己認爲比較合適的治療方案。于是,在爲病人講解的過程中,醫生會不由自主地進行誘導性的勸說。"這本身就是個性化治療中的關鍵一點,最終治療方案的選擇還是要有醫生的判斷在裏面。"

                  也有醫生認爲,患者有權利做出不治療的選擇,這時,醫生就不應該給出誘導性的建議。針對沒有能力做出選擇的患者來講,醫生應該如何進行患者教育?顧中一對此表示,"對于這樣的患者,我們一般采取強制性的措施。同時,這也是一個很好的教育機會。平時沒病的時候,患者可能不會輕易接受醫生的教育,患病的時候就比較樂意聽了。"

                  一位不願透露姓名的醫生表示,"我給病人進行標准化治療,效果很好;但有時按照患者意願進行治療,效果也不錯。"而且,很多創新的手術技巧,有時需要患者給醫生一定的靈感。"我認爲,標准化治療與個性化治療都有其存在的意義和價值。"

                  周鵬稱,標准化治療是根據指南而不是根據醫生個人有限的經驗得來的,往往有客觀循證醫學證據或專家共識文件作爲基礎。但是人與人不同,患者不會按照指南去生病,這時,就需要醫生根據患者的具體情況,在標准化基礎上做出相應的個體化調整。

                  金羽青認爲,個性化治療最重要的意義就是患者有權利選擇他認爲最合適的治療方式。"雖然我是醫生,但換個角度,如果我作爲患者或者患者家屬,我也願意選擇一種自己認爲更合適的治療方案。"

                  北京大學人民醫院腎內科在爲進入終末期腎病患者進行透析時,一般會按照病人的意願爲其選擇透析方式。該院腎內科主任王梅向健康界介紹,"有的患者既可以接受腹膜透析,也可以接受血液透析。這時,我們普遍的做法是爲患者詳細解釋兩種透析方式的利弊。患者根據自身實際情況選擇任何一種透析方式。"

                  尊重醫生價值

                  隨著經濟水平的發展,患者參與自主化治療的欲望逐漸強烈。患者到醫院就醫,不再單純地希望能夠治愈疾病,還希望能夠得到更高水平的醫療服務。在個性化治療中,醫生換位思考的態度非常重要。

                  我國目前的醫學教育比較注重對醫生醫技能力的培養,對于涉及醫德倫理教育的重視不夠。"其實醫學院是有醫學人文課程的,但這種課程往往是作爲選修課,課時較少,學生和老師都不重視。"金羽青表示,反而在臨床實習中,年資較高的醫生會爲實習醫生講一些醫學人文的東西,"還教實習醫生如何保護自己。"

                  對于目前頻發的醫療糾紛,金羽青認爲,患者到醫院希望能夠得到更高的醫療服務,但是醫生的勞動並沒有得到相應回報。

                  談及個性化治療,大家更多在要求醫生應該多換位思考,設身處地爲患者考慮,在治療和態度上都要給與患者充分的尊重。而現實是,醫生每天需要診療的病人數量太多,根本無暇考慮患者的意見,這也在某種程度上導致了醫患關系的緊張。

                  患者想得到優質的醫療服務,國家想解決緊張的醫患關系現狀,"最根本的解決辦法還是要將醫生的價值用最正確的價格來認可。"金羽青對健康界說,如果醫生的勞動只值20元,醫生又怎麽會付出200元的態度爲病人看病,病人又怎麽會得到2000元的醫療服務呢?

                  "現在都講醫生道德建設,更根本的還是要運用市場化手段將醫生價值用價格體現出來,而不應該用行政命令將醫生的價格壓那麽低。"金羽青稱,緩解醫患關系現狀,還是要推動醫生薪資制度的改革。

                   

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